.............................................................................................................................................meno, priezvisko, adresa, telefonický kontakt žiadateľa

Mestský úrad Leopoldov 
Hlohovská cesta 104/2
920 41 Leopoldov

					                  V Leopoldove, dňa .................................

Vec
Žiadosť o vydanie druhopisu matričného dokladu /rodný, sobášny a úmrtný list/

     Týmto žiadam o vydanie druhopisu matričného dokladu:

• rodný list*
• sobášny list*
• úmrtný list*

na  meno a priezvisko:

 …................................................................................................................................

dátum narodenia, sobáša, úmrtia* ..................................................miesto udalosti 

…...........................................

...................................................

podpis žiadateľa

* nehodiace preškrtnite